İtiraz Komisyonu Toplantı Sonuçları

Mart 2016 Dönemi İtiraz Komisyonu Toplantı Sonuçları

 

1 Hasta 2 yaşını geçtiği için 3 kutu Neocate bedeli ödenmemiştir.  SUT'un 4.2.16. maddesinde "…. Doğuştan metabolik hastalığı olan kistik fibrozisli hastalar için tedavi edici içerikli olanlar ile malabsobsiyona neden olan bir hastalığı olan hastaların ve 2 yaşına kadar inek sütü ve/veya çoklu gıda protein alerjisi olan bebeklerin kullandıkları özel mamalar, öncelikle çocuk metabolizma hastalıkları ..." dendiği ve çocuk 2 yaşını geçtiği için kesinti uygun bulunmuştur.
2 Ticlocard için rapor dozu günde 1*1'dir. Reçeteye 2*1 dozda 6 kutu yazılmıştır. SUT'un 6.1.1.C maddeine göre; rapordaki doz aşılamayacağı için 3 kutu Ticlocard 250 mg bedeli ödenmemiştir. Eczacı tarafından kesinti oluştuktan sonra rapora ekletilen dozla ilgili olarak da rapordaki düzeltmeler, düzeltme tarihiniden itibaren geçerli olacağından kesintinin yerinde olduğuna karar verilmiştir. Dosya SGK Ankara üst komisyonuna iletilmiştir.
3 Lucentis yükleme dozu tamamlanmadan Eylea tedavisine geçildiği için 1 kutu Eylea 40 mg bedeli ödenmemiştir. SUT'un 4.2.33.A.2 maddesinde "Ranibizumab ve aflibersept; hasta anamnezi, FFA ve lezyona ait renkli resim varlığına ait bilgiler 3 ay süreli sağlık kurulu raporunda belirtilerek birer ay arayla 3 kez yükleme dozuyla başlanır. ...." denmektedir.  Hastanın kullanmış olduğu ilaçlar incelendiğinde daha önce 2 doz Lucentis aldığı, yükleme dozu tamamlanmadan Eylea'ya geçiş yapıldığı için kesintinin yerinde olduğuna karar verilmiştir. Hastanın eski ilaç bilgileri belirli bir tarihe kadar geriye dönük incelenebildiğinden dosyaya itiraz edilmiş Ankara SGK itiraz üst komisyonuna iletilmiştir.
4 Raporda SUT gereği nöropatik ağrı, epilepsi veya fibromiyalji teşhislerinden biri olmadığından 2 kutu Gerica 150 mg 56 bedeli ödenmemiştir. İtiraz dilekçesi ekinde sunulan EMG/EMP sonuçlarıyla hastada alt ekstremitelerde duysal aksonal nöropati olduğu belgelendiği, hastanın daha önceki raporunda nöropatik ağrı tanısı yer aldığı ve reçeteyle ilişkilendirilmiş güncel raporunun açıklamalar kısmına da nöropatik ağrı tanısı eklendiği için kesintini iptaline karar verilmiştir.
5 Raporda 04.04 periferik ve serebral damar hastalıkları, venöz yetmezlikler medula tanı kodunun altında I79.0 Aort anevrizması icd kodu yer almaktadır. SUT Ek-4D hasta katılım payından muaf listede enteral beslenme ürünleri sadece G46 ve I69 kodlarında malnutrisyon gelişmiş hastalarda muafiyet kapsamında olduğu belirtilmiştir. Bu nedenle rapordaki I79.0 kodunda enteral beslenme ürünleri muaf olamayacağından Nutrison Advanced Diason 500 ml'den katılım payı kesintisi yapılmıştır. Ancak itiraz dilekçesi ekinde raporu çıkaran hekimden alınan yazıda rapor kodunun I79.0 olarak sehven yanlış yazıldığı, I 69.0 serebrovasküler hastalık sekelitanısının rapora eklendiği yazılı olarak beyan edilmiştir. Epikriz belgeleriyle MCA infact tanısı konduğu belgelenmiştir. Bu nedenle katılım payı kesintisi iptal edilmiştir.
6 19.01.2016 tarihli reçetede Velarix 800 mg (sevelamer) adlı ilaç için 07.01.2016 tarihli fosfor değeri 3,1'dir.  SUT'un 4.2.9.B maddesi gereği 3,5'un altına düşünce tedavi kesileceği için 1 kutu Velarix 800 mg bedeli ödenmemiştir.
7 Elektif diz total eklem replasmanı DTV profilaksisinde 2. kutuyu aldığı için 1 kutu Xarelto 10 mg bedeli ödenmemiştir. SUT Ek-4/F Ayakta Tedavide Sağlık raporu İle Verilebilecek İlaçlar listesi madde 54'te: "Rivaroksaban (Elektif kalça ve diz total eklem replasmanlarında derin ven trombozunun profilaksisinde, bu durumun belirtildiği ortopedi uzman hekimlerince düzenlenen rapora dayanılarak; diz için en fazla 1 kutu, kalça için en fazla 3 kutu kullanım bedeli ödenir." denmektedir.  Hastanın kesintiye konu olan reçete tarihinden önce 1 kutu daha Xarelto 10 mg alımı göründüğünden yapılan kesintinin yerinde olduğuna karar verilmiştir.
8 Rapora metformin ve/veya sülfonilürelerin maksimum tolere edilebilir dozlarında yeterli glisemik kontrol sağlanamadığı ibaresinin eklenmesi için eczaneye iade edilmiştir. İadeden sonra 15 gün iade süresi dolduğu halde gerekli düzeltme yapılmadığı için kesinti uygulanmıştır.  Protokol'ün 4.3.2. maddesinde "Kurumca iade edilen reçeteler eczacı tarafından gerekli düzeltmeler yapıldıktan sonra teslim alındığı tarihten itibaren 15 (onbeş)  işgünü içerisinde Kuruma teslim edilir. Bu süre içerisinde teslim edilmeyen reçete bedelleri veya eksiklikleri tamamlanmadan Kuruma teslim edilen reçete/reçetedeki eksikliği olan ilaç bedelleri ödenmez." dendiğinden yapılan kesintinin yerinde olduğuna karar verilmiştir.  
9 Hastanın Zytiga kullanımına ilişkin Sağlık Bakanlığı'ndan metastatik prostat ca tanısı ile verilen endikasyon dışı kullanım izni vardır. Ancak metastatik ca tanısı zaten ilacın endikasyonlarında olduğu için endikasyon dışı kullanım izni geçersiz olmuştur. Endikasyon dışı kullanım izni, ilacın KÜB/KT'de yer alan terapötik endikasyonları dışındaki endikasyonlara alınmalıdır.  SUT'un 4.2.14.C3 maddesine göre hasta dosetaksel tedavisi almadığı ve prednisolon da kullanmadığı için 1 kutu Zytiga 250 mg bedeli ödenmemiştir. SUT'un 4.2.14.C.3 maddesindeki şartlar sağlanmadığından kesinti onaylanmıştır. Dosya Ankara SGK üst komisyonuna iletilmiştir.
10 Raporda yer alan esansiyel tremor, baş dönmesi, tinnitus teşhisleri SUT'un Ek-4/F 55. maddesindeki teşhislerden biri olmadığı için 6 kutu Tebokan special bedeli ödenmemiştir. Raporu düzenleyen hekimden alınan belgede hastaya G30.9 demans tanısıyla gingo yaprak esktresi raporu çıkarıldığı, sehven eksik olan icd kodunun sisteme tarafınca eklendiği, tanının anamneze dayalı olarak konduğu ifade edilmiştir. Rapora G30.9 Alzheimer hastalığı teşhisi eklendiğinden, hastanın önceki raporlarında da bu teşhis evcut olduğundan, demans (Alzheimer) hastalığı kronik hastalık olduğundan yapılan kesintinin ipal edilmesine karar verilmiştir.
11 Raporda 10.07 Demans tanı kodu altında F01.1 Multipl enfarktlı bunama idcd kodu yer almaktadır. SUT Ek-4/D Hasta Katılım Payından Muaf İlaçlar Listesinde enteral beslenme ürünlerinin sadece demasta F00 ve F02-F03 kodlarında malnutrisyon gelişmiş hastalarda muafiyet kapsamında olduğu belirtilmiştir. Rapordaki F01.1 kodunda enteral beslenme ürünleri muaf olamayacağından Nutrison Advanced Diason katılım payı kesintisi olmuştur. Ancak itiraz dilekçesi ekinde raporu çıkaran hekimden alınan yazıda rapor kodunun F01.1 olarak sehven yanlış yazıldığı, F02 bunama tanısının rapora eklendiği yazılı olarak beyan edilmiştir. Epikriz belgeleriyle demans hastası olduğu belgelendiğinden kesinti iptal edilmiştir.
12 Hasta günde 1 doz insülin kullanmaktadır.  Günde 3*1 olan iğne ucu kullanımı 1*1 olarak düzeltildiğinde 1 kutu Fine ject kalem iğne ucu bedeli ödenmemiştir.
13 2 adet Fine Ject kalem ucu barkodu olmadığı için bedeli ödenmemiştir.  2016 SGK Protokolü'nün 3.3.6 maddesine göre Sağlık Bakanlığı tarafından Beşeri Tıbbi Ürünler Ambalajlama ve Etiketleme Yönetmeliği ile karekod uygulaması kapsamı dışında tutulan ancak karekodlu olan ilaçların fatura edilmesinde karekod sonlandırmasının yapılmadığı reçeteler,” tutulan ilaçlara ait kupürlerin bulunmaması veya bu ilaçlardan karekodlu olanların karekod sonlandırmasının yapılmaması, (sözleşme dönemi boyunca yalnızca bir defaya ve ilk tespit edilen reçeteye mahsus olmak üzere) dendiğinden eksikliğinin giderilmesi amacıyla reçete iade edilmiştir.
14 Rapor SUT 4.2.28.c'deki koşulları sağlamadığı için 2 kutu Ezetec 10 mg bedeli ödenmemiştir. Raporun açıklamalar kısmına LDL değeri önce 100 mg, sonra 161,52 olarak eklenmiştir.  Hastanın atorvastatin kullandığı bir önceki raporunda yer alan LDL değeri de 161,52'dir. Her iki LDL değeri de ezetimib için gerekli koşulu sağlamadığından yapılan kesintinin yerinde olduğuna karar verilmiştir.
15 Raporun açıklamalar kısmına "1 yıl süre ile kullanılması gerekmektedir." yazıldığı, reçete tarihinde de raporun süresi dolduğu için 6 kutu Symbicort Forte kesintisi uygulanmıştır. Dosya SGK Ankara İtiraz Üst Komisyonuna iletilmiştir.

Okunma Sayısı: 1785