Ağustos 2022 Dönemi itiraz Komisyonu Toplantı Sonuçları

 

Hastaya ait İmmünglobulin reçetesi Mukokutanöz lenf nodu sendromu çkawasaki teşhisiyle 20 ve 23 Mart 2022 tarihlerinde eczane tarafından karşılanmış ancak Kurum'a fatura edilmemiştir. Aynı hastaya ait 23, 24 ve 25 Mart 2022 tarihli diğer reçeteler başka bir eczane tarafından karşılanmış ve fatura edilmiştir. SUT 9.2.15'e göre "*İmmunglobulinler sadece kawasaki hastalığında muafiyet kapsamındadır" denmektedir. Endikasyonuna bakıldığında "asetil salisilik asit ile kombine olarak verilir" şeklinde olduğundan faturalandıran eczanenin reçetesi iade edilmiştir. İade sonrası e-reçeteye çkawasaki teşhisinin sehven yazıldığı belirtilerek kağıt reçeteye çocuk nöroloji uzmanı tarafından akut dissemine ensefalomiyelit, otoimmun ensefalit teşhisi yazılarak iade tamamlanmıştır. Fakat reçetede SUT'ta ödenen teşhislerden biri olan limbik endefalomiyelit teşhisi bulunmamakta olduğundan ödeme dışı bırakılmıştır. İlk karşılayan ve fatura etmeyen eczanenin reçetesi ise iade edilen reçeteden sonra faturalandırılmış olduğu için iade edilememiş ve kesinti onaylanmıştır.

Dosya SGK Ankara İtiraz Üst Komisyonu'na iletilmiştir.

Raporda albumin değeri 19,3 yazmaktadır. Daha sonra rapora eklenen değerin 19,3 gr/l olduğu belirtilmiştir. Bu değer de 1,93 gr/dl ye tekabül etmektedir. SUT'un  4.2.27.Ç maddesindeki "Human albümin preparatları, yalnızca yatarak tedavi gören hastalara, albümin düzeyi 2.5g/dl ve altında ise uzman hekimlerce reçete edilebilir." ifadesine göre hastaya ait değer SUT şartı olan 2,5 gr/dl nin altındadır. Bu sebeple kesinti uygulanmıştır.

İtiraz Komisyonu toplantısına reçete tarihi ile uyumlu albumin değerinin 19,3 gr/dl olduğunu görsteren tahlil sonucu getirilmiştir. Kesinti iptal edilerek ödemeye çevrilmiştir.

E-reçetede haftada 1*4000 ıu yazmaktadır. Doz haftada 1*2 yerine haftada 1*20 girilmiştir. Doz giriş hatası düzeltilince sistem otomatik olarak 3 aylık dozu ödeyerek fazladan verilen 10 kutu ilaca kesinti yapmıştır.

Kesinti uygulanmış ve dosya SGK Ankara İtiraz Üst Komisyonu'na iletilmiştir.

İvig reçetesi mukokutanöz lenf nodu sendromu, kawasaki, akut dissemine demiyelizasyon ve ateş teşhislerinde çıkarılmış olup hastaya e-reçete ile aynı tarihte çıkarılmış olan raporda teşhis akut dissemine demiyelizasyon olarak görülmektedir. Eczane tarafından da reçete karşılanırken "403-primer immün yetmezlik" kodu girilerek karşılanmıştır. Hastada bu teşhis yer almamaktadır. Her ne kadar reçetede kawasaki teşhisi yer alsa da getirilen epikrizde de ön tanı olarak kawasaki, misc, sss tutulumu için ivig kullanıldığı yazmaktadır. Bu teşhislerle ilgili rapor çıkarılmamış, sadece akut dissemine demiyelizasyon teşhisi için rapor çıkarılmıştır. Kesintinin devamına karar verilmiştir.

Dosya SGK Ankara İtiraz Üst Komisyonu'na iletilmiştir.

Granisetron 2 mg kemoterapiyi takiben günde 1 kez bir haftaya kadar kullanılır. Hasta 09.05.2022, 20.05.2022 ve 26.05.2022 tarihlerinde 2'şer kutu granexa almış ancak mayıs ayında 1 kez kemoterapi uygulanmıştır.  Hastanın raporunda 14 günde bir kür aldığı belirtilmiş olup, 09.05.2022 tarihinden sonraki 20.05.2022 tarihindeki alımı diğer kürü boyunca kullanacağından ödenmesine, 26.05.2022 tarihindeki ilaç alımına karşılık gelen bir kemoterapi olmadığı için 2 adet granisetron için kesinti uygulanmasına karar verilmiştir.

Kesinti onaylanmıştır.

Ferinject 500 mg flk. SUT'ta yer alan "4.2.41.1 (1) Parenteral demir preparatları aşağıda yer alan durumlarda bu durumların belirtildiği uzman hekim raporuna dayanılarak tüm hekimlerce reçete edilir." maddesine göre ödenmektedir. Reçetede atrofik gastrit tanısı olmakla birlikte hastaya ait raporda bu teşhis yoktur. Sadece demir eksikliği anemisi teşhisi yer almaktadır. Medula hastane ekranından yapılan incelemede de demir eksikliği anemisi teşhisi teyit edilmiştir. Bu rapora kesintiden sonra atrofik gastrit tanısı eklenmiştir. Yapılan düzeltmeler düzeltme tarihinde sonrası için geçerli olduğu için kesinti onaylanmıştır.

Dosya SGK Ankara İtiraz Üst Komisyonu'na iletilmiştir.

 


19 Eylül 2022     Okunma Sayısı : 531