Kasım-Aralık 2021 Dönemi İtiraz Komisyonu Toplantı Sonuçları

 

Hastanın elinde LABA+İKS içeren ilaç varken LAMA içeren ilaç reçete edilmiştir. Ancak LABA+LAMA+İKS'nin birlikte kullanımıyla ilgili açıklama raporda belirtilmemiştir. Raporda SUT'un 4.2.24.B4 maddesindeki LABA, LAMA ve İKS gruplarında mono olarak yer alan ürünlerin tek başına veya birlikte reçete edilmesi halinde bedelleri Kurumca karşılanır. (LABA+LAMA+İKS) şeklinde mono ürünlerle veya sabit doz kombinasyonlarla yapılacak üçlü kombinasyon tedavileri; en az 3 ay süreyle inhale kortikosteroid (İKS) ve uzun etkili solunum yolu beta-agonistleri (LABA) ile tedavi edildiği halde yeterli yanıt alınamayan, sık atak geçiren (yılda 2 ve üzeri atak veya 1 ve üzeri yatarak tedavi) ve dispnesi olan (mMrc 2 ve üzeri veya CAT skoru 10 ve üzeri) orta-ağır kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH) olan erişkin hastaların idame tedavisinde kullanılmaları ve bu durumların uzman hekim raporunda belirtilmesi halinde bedelleri Kurumca karşılanır. 4.2.24.B.7. LABA, LAMA ve İKS mono veya sabit doz kombinasyonu gruplarında yer alan ürünlerin diğer şekillerde reçete edilmesi halinde bedelleri Kurumca karşılanmaz denmektedir.

SUT 4.2.24 B maddesindeki şartları sağlamadığı için kesinti uygulanmış, dosya SGK Ankara İtiraz Üst Komisyonu'na iletilmiştir.

Antipsikotik ilaç 10.07 demans tanısı ve "F00.9 -Alzheimer hastalığında bunama, Tanımlanmamış"  koduyla karşılanmıştır. Antipsikotikler SUT Ek 4/D listesinde Demans başlığında G30 ve alt kodlarında endikasyon uyumu aranmaktadır. İlacın F00.9 teşhisinde endikasyonu bulunmaması sebebiyle kesinti uygulanmıştır.

Dosya SGK Ankara İtiraz Üst Komisyonu'na iletilmiştir.

Raporda gerekli düzeltmelerin yapılması için iade işlemi yapılmış ancak gerekli düzeltme yapılmadığı için kesinti uygulanmıştır.

Hastaya ait endikasyon dışı belge mevcut olup rapora daha sonra belgenin tarih, sayı ve geçerlilik süre bilgileri ekletilmiştir. Reçeteyi kontrol eden eczacı tarafından doğru rapor kodu girilip düzeltildiği takdirde reçetenin ödenmesine karar verilmiştir.

Cimzia 200 mg reçetelenen doz 0, 2 ve 4. haftalarda 400 mg yükleme dozundan sonra idame doz 2 haftada bir 200 mg'dır. Reçetesi 14 günde bir 1*400 dozda karşılanmıştır.

SUT 4.1.4.4 Bir ilacın Ülkemizde onaylanmış endikasyonu ve KÜB'de tanımlanan dozu dışındaki her türlü kullanımı, Sağlık Bakanlığınca verilen endikasyon dışı ilaç kullanım onayı ile mümkündür. SUT'taki söz konusu maddeye istinaden doz sisteme işlenmiş olup sistem tarafından fazladan verilen 1 kutu kesilmiştir. Dosya Ankara SGK itiraz Üst Komisyonu'na iletilmiştir.

Hasta günde 4 kez insülin kullandığı için iğne ucu da 1*4 olarak karşılanmıştır. Medula sisteminde hastanın aldığı ilaçlar incelendiğinde sadece 1 insülin kullandığı, diğer insülinin 01.04.2019 tarihinden sonra alımının olmadığı görülmektedir. İğne uçlarının kaydı sırasında Medula üzerinden hastanın elinde bulunan insülinlerin geriye dönük 6 ay olarak kontrol edilmektedir.

Hastanın insülin kullanımı günde 1 kez olduğu için iğne ucu dozu da 1*1 olarak düzeltilmiştir. Dosya SGK Ankara İtiraz Üst Komisyonu'na iletilmiştir.

Humira 20 mg 15 günde bir uygulanırken, daha sonra dozu haftada bir şekline dönüştürülmüştür. SUT 4.1.4.4 "Bir ilacın Ülkemizde onaylanmış endikasyonu ve KÜB'de tanımlanan dozu dışındaki her türlü kullanımı, Sağlık Bakanlığınca verilen endikasyon dışı ilaç kullanım onayı ile mümkündür." maddesi gereği kesinti uygulanmıştır.

Hastaya ait 27.08.2021 tarihli endikasyon dışı ilaç kullanım belgesi sistemde görüldüğü için reçeteyi kontrol eden eczacı tarafından doğru rapor kodu girilip düzeltilebildiği takdirde kesintinin ödemeye çevrilmesine karar verilmiştir.

Reçetede ilaç 3*1 ve 1 aylık dozda diye belirtilmiş ve 8 kutu karşılanmıştır. 1 aylık doz kısıtlaması olduğu için 8 kutu değil 3 kutu ödenmiştir.

Dosya SGK Ankara İtiraz Üst Komisyonuna iletilmiştir.

Hasta tedavisine 6 aydan uzun süre ara verdiği için raporunda başlangıç kriterleri yer alması gerekmektedir. Bu nedenle kesinti uygulanmıştır.

İtiraz Komisyonu toplantısında medula sistemden incelenerek hastanın son 1 yılda herhangi bir ara vermesi olmadığı görüldüğünden kesintinin iptaline karar verilmiştir.

 


08 Şubat 2022     Okunma Sayısı : 881