Mart 2021 Dönemi İtiraz Komisyonu Toplantı Sonuçları

Rhogam reçetesinde kan uyuşmazlığı olduğu belirtilmiş ve kan grupları: kadın Arh+, erkek 0rh- olarak yazılmıştır. Rh uyuşmazlığı olabilmesi için kadın Rh- erkek Rh+ olmalıdır. Bu sebepten kesinti uygulanmıştır.

İtiraz komisyonu toplantısında sunulan belgede anne kan grubunun Arh(-), baba kan grubunun 0 Rh(+) olduğu görüldüğünden doğru Rh bilgisini reçeteye eklenmesi için eczaneye iade edilmesine, gereken düzeltmenin yapıldığı takdirde kesintinin iptal edilmesine karar verilmiştir.

Aranesp 50, devam reçetesi ile karşılanmış ve hasta ilaçlarını eczaneden almıştır. Aynı tarihte nefroloji kliniğinden kilo hesabıyla hastaya Aranesp 40 reçete edildiğinden kronik hastalık reçetesi kapsamında Aranesp 50 bedeli ödenmemiştir.

İtiraz dilekçesi ve ekleri incelendiğinde hastanın bu ilacı en son 23.07.2020 tarihinde aldığı ve bu reçeteye istinaden 11.01.2021 tarihinde kronik hastalık reçetesi kapsamında karşılandığı görülmüştür. Hastanın aynı tarihte medula sisteminde e-reçete kaydı incelendiğinde reçete tarihinini 11.01.2021 olmakla birlikte işlem tarihinin 12.01.2021  olduğu ve hastanın devam reçetesi aldığı tarihte e-reçete kaydı bulunmadığı görüldüğünden kesinti iptal edilmiştir.

Gyrex 50 mg raporu Nöroloji hekimi tarafından 10.07 Demans tanısı ve G.30.1 icd-10 kodu ile çıkarılmıştır. SUT Ek-4/D listesinde 10.07 Demans başlığı ile muafiyet tanımlanan tanılarda G30 ve alt kodlarında endikasyon uyumu arandığı için kesinti uygulanmıştır. 

Raporu Nöroloji hekimi çıkardığı için tanılarda bulunan 11.04 F41.1 Yaygın anksiyete bozukluğu teşhisi ile de ilişkilendirilememektedir. (11.04 kodunda psikiyatri uzmanı aranmaktadır.) Kesinti onaylanmış ve dosya SGK Ankara İtiraz Üst Komisyonu'na iletilmiştir.

Hastanın kuru göz sendrom teşhisli 13.07.2020 tarihli raporunda doz 12*1'dir ve ilaç, 19.01.2021 tarihli devam reçetesi ile bu dozda karşılanmıştır. Hastaya ait 12.01.2021 tarihinde çıkarılan yeni raporda doz 4*1 olarak belirtildiğinden kesinti uygulanmıştır.

Dosya SGK Ankara İtiraz Üst Komisyonuna iletilmiştir.
Humira, hasta adına 2020 Ocak tarihinden bu yana haftada 1 şekilde Kurum'a fatura edilmiştir. Hasta Kasım 2020 tarihinde doktora gitmiş ve yeni rapor düzenlenerek farklı bir tedavi uygun görülmüştür. Humira kullanımı 2 haftada bir enjeksiyon olduğu doz miktarı aşıldığı ve yeni rapor/reçetede bu ilaç bulunmadığından ödeme dışı bırakılmştır.

Rapor, reçete ve doktor beyanı incelendiğinde, raporda iacın tedavi şeması haftada bir olarak düzenlendiği ve bu şekilde reçete edilidği görüşmüştür. Prospektüsünde belirtilen pozolojisi önerilen doz olup doktor tarafından bireysel tedavi planı oluşturulmaktadır. Medula sistemden kontrol edildiğinde hastaya 05.03.2021 tarihinde de yeniden haftada bir olarak tedavi planı oluşturulduğun ve reçete yazıldığı görüldüğünden kesinti iptal edilmiştir.

Sutent isimli ilaç, hastanın raporunda yazan "interferaon kullanımı sonrasında interferonu tolere edememektedir". ifadesi gereği ödeme dışı bırakılmıştır. SUT'un 4.2.14.C/3.i maddesinde "İmatinibe dirençli metastatik veya rezekte edilemeyen gastrointestinal stromal tümörlerin (GIST) veya sitokin (interferon veya interlökin) sonrası progresyon olan metastatik renal hücreli karsinomların tedavisinde, içinde en az bir tıbbi onkoloji uzmanının bulunduğu tedavi protokolünü de gösterir ve en fazla 6 ay süre ile geçerli sağlık kurulu raporuna dayanılarak tıbbi onkologlar tarafından reçetelenir." denmektedir. Kesinti sonrasında raporda interferon kullanımı sonrası interferonu tolere edememiştir ifadesinin sehven yazıldığı, progresyon geliştiği rapora eklenmiştir.

Hastane medula kayıtlarından bakıldığında hastanın interferon kullandığı ve tolere edemediği, bu yüzden Sutent tedavisine geçildiği belirtilmiştir. İnterferon kullanımı sonrası progresyon geliştiği anlaşılamadığından kesinti onaylanmış ve dosya SGk Ankara İtiraz Üst Komisyonu'na iletilmiştir. 
Saizen 12 mg enj. Bedeli hastanın beslenme bozukluğu raporu bulunduğu ve SUT'un 4.2.6.A1.1 maddesindeki "Tedaviye başlanabilmesi için büyümeyi etkileyen sistematik bir hastalığı veya beslenme bozukluğu olmayan..." ifadesi koşullarını karşılamadığı için kesilmiştir.

Hastanın raporları ve ilaç alımları incelendiğinde enteral beslenme solüsyonu için çıkarılan rapor süresinin 14.09.2019 tarihinde dolduğu ve 11.09.2019 tarihinden itibaren beslenme solüsyonu almadığı ve büyüme hormonu raporunun çıktığı tarihte sistemde kayıtlı hastanın büyümesini etkileyecek herhangi bir sistemik hastalık raporu bulunmadığı görülmekte olduğu için kesinti ptal edilmiştir.

Seroquel tb. Nöroloji Uzmanı'nın çıkardığı, 10.07 Demans tanılı raporla, G 30.9 Alzheimer Hastalığı, tanımlanmamış icd-10 koduyla karşılanmıştır. 

Antipsikotikler için G30 ve alt kodlarında endikasyon uyumu aranacağı ve ilacın endikasyonlarında alzheimer hastalığı bulunmadığı için ve rapordaki diğer tanı olan 11.03 Atipik Psikoz F29-Organik Olmayan Psikoz tanısında da ödeme koşulu olarak raporun Psikiyatri Uzmanı tarafından çıkarılması şartı arandığı için kesinti onaylanmıştır.

Hastaya endikasyon dışı onay belgesi olmasına rağmen Mavenclad 10 mg adlı ilaç için Medulada 21.01 endikasyon dışı kodu tanımlı olmadığı için rapora 21.01 rapor kodu eklenememiş, rapor 10.05 Demiyelinizan Hastalıklar kodu ile çıkmıştır.

İlgili ilaca 21.01 kodunun tanımlanabilmesi Genel Sağlık Sigortası Genel Müdürlüğü İlaç Daire Başkanlığı'na görüş sorulmuş, verilecek cevap doğrultusunda değerlendirme yapılmak üzere tekrar toplantı yapılması kararı alınmıştır.

Astonin-H adlı ilaç   SUT Ek-4/F listesi Madde 77. "Fludrokortizon; primer adrenokortikal yetmezlikte (Addison hastalığı) veya tuz kaybettiren adrenogenital sendromda glukokortikoid ile kombine olarak kullanılması halinde endokrinoloji ve metabolizma hastalıkları uzman hekimleri tarafından düzenlenen uzman hekim raporuna istinaden endokrinoloji ve metabolizma hastalıkları, iç hastalıkları veya çocuk sağlığı ve hastalıkları uzman hekimlerince reçete edilmesi halinde bedelleri Kurumca karşılanır." ifadesi gereği glukokortikoid ile kombine kullanımı halinde ödenmektedir. Medulada yapılan incelemede 25.07.2019 tarihli hidrokortizon etken maddesini içeren ilgili rapor ile hastanın en son 20.07.2020 tarihinde Genkort adlı ilacı aldığı ve ilaç bitişin tarihinden (25.10.2020) sonra bir daha bu ilacı almadığı görülmektedir.

Kesintinin yerinde olduğuna karar verilmiş, dosya SGK Ankara İtiraz Üst Komisyonu'na iletilmiştir.

Seroquel tb. Nöroloji Uzmanı'nın çıkardığı, 10.07 Demans tanılı raporla, G 30 Alzheimer Hastalığı icd-10 koduyla karşılanmıştır. Antipsikotikler için G30 ve alt kodlarında endikasyon uyumu aranacağı ve ilacın endikasyonlarında alzheimer hastalığı bulunmadığı için kesinti uygulanmıştır.

Rapora kesinti sonrasında F01.3 Karma kortikal ve subkortikal vasküler bunama tanısı eklenmiştir. Hastanın reçeteleri ve geçmiş demans tanılı raporları incelendiğinde G30 kodu olduğu görülmüştür. Eklenen tanı ile ilgili olarak bir belge sunulmamıştır. Kesinti uygulanan dosya SGK Ankara İtiraz Üst Komisyonu'na iletilmiştir.


22 Haziran 2021     Okunma Sayısı : 807