Mart 2023 Dönemi itiraz Komisyonu Toplantı Sonuçları

Kolidur reçetesinde K52,8 İCD kodu ile gastroenterit ve kolit teşhisi yazılmıştır. Kolidur ise kronik bağırsak inflamasyonu gibi rifaksimine duyarlı bakteriler tarafından desteklenen GI hastalıkları tedavisinde ödenmektedir Reçetede enfeksiyon olduğu belirtilmediğinden kesinti uygulanmıştır. Dosya SGK Ankara İtiraz Üst Komisyon'na iletilmiştir.
Hasta en son 28.09.2021 tarihinde cimzia almış, 18.01.2023 tarihinde tekrar rapor ile Cimzia isimli ilaca başlamıştır. Tedaviye 1 yıldan fazla ara verildiği için idame olarak ödenmesi mümkün değildir. Her ne kadar rapora sehven idame yazıldığı aslında başlangıç olduğu belirtilse de bununla ilgili ıslak imzalı DAS skorunu gösteren belge getirilmemiş, Medula hastaneden yapılan incelemede de başlangıç DAS skoruna rastlanmadığı için kesinti uygulanmıştır. Dosya SGK Ankara İtiraz Üst Komisyon'na iletilmiştir.
26.01.2023 tarihinde hastaya yatarak tedavisinde Ig-Vena yazılmıştır. Reçete teşhisinde HLH, immun yetmezlik ve anemi yer almaktadır. İlgili ilaç antikor üretim bozukluğunun görüldüğü primer immun yetmezlik sendromlarında ödenmekte olduğundan kesinti yapılmıştır. Aynı gün hastaya çıkarılan raporda HLH tanısıyla çıkarılmış olup, kesinti sonrasında raporun açıklamalar bölümüne antikor üretim bozukluğunun görüldüğü primer immun yetmezlik teşhisi eklenmiştir.  Ancak 27.01.2023 tarihinde çıkarılan yeni raporunda primer immun yetmezlik tanısı yer almamaktadır. Dosya SGK Ankara İtiraz Üst Komisyon'na iletilmiştir.
Reçete düzeltmesi yapılması için iade edilmiş olup, malnitrasyonla ilgili gerekli bilgiler yazılmak yerine SUT'un ilgili maddesi kopyalanarak rapora eklenmiştir. Bunun üzerine kesinti uygulanmıştır.  Kesinti sonrası gereken düzeltmeler yapılmıştır ancak iade süresi içinde yapılmayan düzeltmeler ödenmemekte olduğundan kesinti onaylanmış, dosya SGK Ankara itiraz Üst Komisyonu'na iletilmiştir.
Oral beslenme solüsyonu raporu SUT'un 4.2.8.A2 maddesindeki eksikliklerin giderilmesi için iade edilmiş, besin alımında azalma ile ilgili durum raporda belirtilmediği için kesinti uygulanmıştır. Kesinti yapıldıktan sonra rapora ilave yapılmış, ancak iade süresi içinde yapılmayan düzeltmeler ödenmediği için kesinti onaylanmış, dosya SGK Ankara itiraz Üst Komisyonu'na iletilmiştir.
Bevacizumab uygulamasından sonra aflibersebt yükleme dozu 09.09.2022 tarihinde başlanmış, 2 yükleme dozu 02.11.2022 tarihinde yapılmış SUT 4.2.33.9 maddesine göre yükleme dozları arasındaki süre 6 haftadan fazla olduğu için kesinti uygulanmıştır. Yükleme dozu yapılmaksızın idame tedaviye geçme nedeni doktor tarafından rapora eklenmiş ve ıslak imza ile yazılı olarak alınmıştır. SUT'un 4.2.33.9 maddesi gereği kesinti ödemeye çevrilmiştir. (SUT "4.2.33.9  .... Ranibizumab veya aflibersept etkin maddeli ilaçlar için hekim tarafından gerekli görülmesi ve sağlık kurulu raporunda belirtilmesi halinde yükleme dozları tamamlanmaksızın da idame tedavilere geçilebilecektir.")
İvig ilacının yatan hasta reçetesindeki tanısı "hemofagositik lenfohistiyositoz"dur. Komisyon için sunulan doktorun dilekçesinde belirttiği "Trombositopeni ve anemi nedeni ile yatış olup, ön tanı "hemofagositik lenfohistiyositoz ve immun trombositopenik purpuradır teşhisi SUT'un 4.2.12.B Spesifik olmayan/gamma/polivalan immünglobulinler (Ivıg ve subcutan immünglobulinler maddesine uymadığı için kesinti onaylanmıştır. Dosya SGK Ankara İtiraz Üst Komisyonu'na iletilmiştir.
Devam AntiTNF raporunda başlangış DAS skoru yazdığı için kesinti uygulanmıştır. İtiraz dilekçesi ekinde doktor tarafından hastanın DAS skorunun2,3 olduğu, sehven 6,09 yazıldığı belirtilmiştir. Dilekçe ekinde ayrıca 13.12.2022 DAS skorunun 2,3 olduğunu gösteren doktor onaylı DAS belgesi sunulmuştur.  Hastanın daha önceki raporlarında başlangıç DAS değerinin 6,9 olduğu görülmüş ve ilaca başlandıktan 3 ay sonra yapılan değerlendirmede DAS 28 skorunda 0,6 puandan fazla düşme olduğu için kesinti ödemeye çevrilmiştir.
Tedaviye 6 aydan uzun süre ara veren hastaya ait AntiTNF raporu devam raporu olarak düzenlenmiştir. Hastanın 18.01.2023 tarihli BASDAİ skorunun 5,8 olduğu, sehven rapora 2,3 yazıldığı doktor tarafından dilekçe ile belirtilmiş ve BASDAi skorunun 5,8 olduğu doktor onaylı belge İtiraz toplantısında sunulmuştur. Kesinti iptal edilerek ödemeye çevrilmiştir.


28 Nisan 2023     Okunma Sayısı : 419