Şubat 2020 Dönemi İtiraz Komisyonu Toplantı Sonuçları

LABA+LAMA+İKS raporunda SUT'un 4.2.24.B.4 maddesinde yer alan ibarenin kopyala-yapıştır şeklinde yapılmadan, hastaya özel bilgiler olarak yazılması için iade edilmiştir. Ancak sonrasında yapılan düzeltme kopyala-yapıştır şeklinde yapıldığı için kesinti uygulanmıştır. Protokolün 4.3.2. nolu maddesindeki "…. Bu süre içerisinde teslim edilmeyen reçete bedelleri veya eksiklikleri tamamlanmadan Kuruma teslim edilen reçete / reçetedeki eksikliği olan ilaç bedelleri ödenmez." ifadesi gereği kesinti onaylanmıştır.
LABA+LAMA+İKS içeren ilaçlar raporsuz karşılanmış ve SUT'un 4.2.24.B maddesinin 4. ve 7. maddesi gereği kesintiye uğramıştır. İtiraz dilekçesinde SUT'un 4.2.24.B 5. maddesinde LABA+LAMA+İKS ilaçlarının birlikte reçete edilmesi halinde bedeli Kurumca karşılanır ifadesi gereği kesintiye itiraz edilmiş, ancak SUT'un 4.2.24.B 4. maddesinde "birlikte reçete edilmeleri halinde aranacak kriterler belirtilmesi sebebiyle kesinti onaylanmıştır. Dosya SGK Ankara İtiraz Üst Komisyonuna iletilmiştir.
SUT'a göre eksikliği olan reçete rapor düzeltmesi için iade edilmiş, iade sonrası ilgili SUT maddesi kopyala yapıştır şeklinde rapora aktarılmıştır ve hatanın sağlık öyküsü ile ilgili bilgi vermemektedir."ve", "veya" bağlaçları ile birbiriyle ilişkilendirilen şartlardan hangilerinin hastaya uygun olduğunu değerlendirmek bu şekilde mümkün olmadığından reçete ödeme dışı bırakılmıştır. Protokolün 4.3.2. nolu maddesindeki "…. Bu süre içerisinde teslim edilmeyen reçete bedelleri veya eksiklikleri tamamlanmadan Kuruma teslim edilen reçete / reçetedeki eksikliği olan ilaç bedelleri ödenmez." ifadesi gereği kesinti onaylanmıştır.
Cipralex 10 mg reçetesinde 1*1, 1 aylık tedavi, 4 adet yazmaktadır. Hasta raporlu olduğu, ilacı düzenli kullandığı için 3 aylık doz olan 4 kutu verilmiştir. Reçetede yazan 1 aylık doz ibaresine istinaden 1 aylık tedaviyi aşan 2 kutu kesintisi yapılmıştır. Dosya SGK İtiraz Üst Komisyonu'na iletilmiştir.
Koah raporunda  SUT'un 4.2.24.B4 maddesindeki ibareler eksik olması sebebiyle iade edilmiş, iade sonrasında SUT'un ilgili maddesi "en az 3 ay süreyle inhale kortikosteroid (İKS) ve uzun etkili solunum yolu beta-agonistleri (LABA) ile tedavi edildiği halde yeterli yanıt alınamayan, sık atak geçiren (yılda 2 ve üzeri atak veya 1 ve üzeri yatarak tedavi) ve dispnesi olan (mMrc 2 ve üzeri veya CAT skoru 10 ve üzeri) orta-ağır kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH) olan erişkin hastaların idame tedavisinde kullanılmaları ve bu durumların uzman hekim raporunda belirtilmesi halinde bedelleri Kurumca karşılanır." ifadesi rapora eklenmiş ve hastaya ait bilgiler olmadığı için kesinti yapılmıştır. Hastanın ilaç geçmişine bakıldığında KOAH tanılı ilk raporu olduğu ve belirtilen ilaç gruplarını kullanmadığı görülmüştür. Kesinti onaylanmış ve dosya SGK İtiraz Üst Komisyonu'na aktarılmıştır.
Laba+Lama+İKS kombinasyonunu kullanan hastanın KOAH raporu olmaması sebebiyle kesinti uygulanmıştır. İtiraz dilekçesi ekinde hastanın mart 2019 tarihinden bu yana astım tedavisi olduğu bildirilerek itiraz edilmiş, dosya SGK Ankara İtiraz Üst Komisyonu'na iletilmiştir.


05 Haziran 2020     Okunma Sayısı : 1183